Rehabilitering: personens egne mål har betydning

Attføringssenteret i Rauland (AiR) ble etablert i 1986 og var tidlig ute med systematisk rehabilitering av arbeidsuføre. Hva systematisk rehabilitering bestod av, forklarte psykolog Ivar Lie (1933–1999) i en fagbok om rehabiliteringens fagideologi og praktiske implikasjoner i 1989 (5). Det er personen selv, ikke fagfolkene, som må avgjøre hva som er mål for en rehabilitering. Målet må knyttes til «personens egne ønsker […og] valg av livsverdier. Å foreta slike valg på andres vegne innebærer umyndiggjøring […]» (5, s. 16). Det dreier seg om langsiktige mål – som å komme i et arbeid igjen etter en sykdom og om etappene som må tilbakelegges for å komme fram til det langsiktige målet. Innen rehabilitering ble det utviklet en forståelse for at det å bli klar over egne mål, og hvordan slike mål skal kunne nås, er en viktig ressurs.

Motivasjon og selvbestemmelse

I 1993 sammenfattet pedagogen Roald Nygård (f. 1935) forskningen om motivasjon i boken Aktør eller brikke? – om menneskers selvforståelse (6). Han skrev at motivasjonspsykologien

Nygård brukte betegnelsen aktør om det «selvbestemmende, frie, velgende menneske, som forholder seg bevisst til sine omgivelser» (6, s. 18). Begrepet aktør brukes her med samme betydning.

Eivind Meland og John Nessa førte disse nye tankene om betydningen av selvbestemmelse inn i allmennmedisinen. De argumenterte i 1999 for at «endringer i medisinsk tenkning og praksis er nødvendig», med en pasient på attføring som eksempel (7, s. 557). En viktig endring var å akseptere at det overordnede medisinsk-etiske prinsippet om pasientens autonomi har erstattet paternalismeprinsippet for lege–pasient-forholdet. De skisserte hvordan legen kan legge til rette for «valgfrihet, selvstendighet og egenmotivering» i pasientoppfølging.

Både Nygård og Meland & Nessa viser til psykologene Edward Deci & Richard Ryans «selvbestemmelsesteori». Denne teorien sier at en «motivasjon som er basert på egne valg, som er internt forankret […] har bedre sjanse til å lykkes i det lange løp […] (7, s. 558). Motivasjon, forankret i evnen til å bestemme selv, er en viktig ressurs.

Meland forklarte i 2005 at interesse for autonomi eller selvbestemmelse ikke handler om å fremme individualisme i betydningen «ubundet og uavhengig menneske» (8). Han argumenterer for en relasjonell forståelse av autonomi. Det er mulig for mennesker «å være selvbestemmende samtidig som vi er gjensidig avhengige», skriver han (8, s. 3443). En avklaring av at autonomi ikke behøver å bety individualisme, er viktig i et solidarisk velferdssamfunn. I et samfunn der vi erkjenner at vi er avhengige av hverandre, kan vi likevel verdsette autonomi som evne til «selvinitiering og selvbestemmelse [som] et menneskelig grunnvilkår» (8, s. 3443). Verdsetting av den individuelle personens selvbestemmelse er altså fullt ut forenlig med å erkjenne at sosiale relasjoner og sosial kontekst er grunnleggende for å leve gode liv.

I slutten av 1990-årene innførte Kirsti Malterud & Hanne Hollnagel begrepet «personlig helseressurs» i allmennmedisinsk forskning. De tok utgangspunkt i sosiologen Aaron Antonovskys (1923–1994) forskning om opphav til helse, altså salutogenese, til forskjell fra legenes interesse for opphav til sykdom, patogenese. Malterud & Hollnagel viste hvordan legen kunne bidra til at pasienter kunne bli klar over hvilke styrker de har i hverdagslivet for å holde seg friske, for å kunne ta dette i bruk i nye situasjoner (9).

Allmennlege Guri Aarseth argumenterte i sin doktoravhandling i 2019 for at en som søker om uførepensjon, bør gis både rett og plikt til å representere seg selv og sitt eget tap av arbeidsevne i forbindelse med erklæringsskriving til Nav. Denne måten å representere seg selv på vil sikre pasientens integritet og autonomi. De pasientene som av ulike årsaker ikke greier å representere seg selv på denne måten skriftlig, burde ha juridisk rett til assistanse (10, s. 93f).

Aktørskap hører alt levende liv til

Indremedisineren og filosofen Eric Cassell (1928–2021) har skrevet om helbredelsens natur i moderne medisinsk praksis: «The basic aim of healers must be the enabling or return of functioning so that patients may pursue or achieve their purposes and goals». Det er å anerkjenne « […] thoughts, intentions, choice, and agency – the ability to act – in other words, persons» (11, s. 50). Evnen til å handle, «agency» på engelsk, «aktørskap» på norsk, er viktig for alles helbredelse, så langt det er mulig. Selvbestemmelse er vesentlig for mennesker med utviklingshemming. Det er viktig å bestemme over sin hverdag, kjenne at en har egen verdi og at en har egne livsprosjekter (12).

Innen nyere biologi blir organismens aktørskap forstått som helt sentralt. Biologen Raymond Noble og fysiologen Denis Noble skriver: «Agency is a feature of life. Living forms have goals, objectives, such as building a nest, obtaining food, moving from A to B, finding a mate […].» (13, s. 58).

Evner og muligheter i omgivelsene

Etter mange års diskusjoner om funksjonsevne og funksjonshemming gav Verdens helseorganisasjon (WHO) i 2001 ut en manual som på norsk heter Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse, ICF (14). Manualen definerer en rekke begreper for hvordan funksjonsevne, som komplekst og relasjonelt fenomen mellom individ og omgivelser, bør forstås universelt.

Grunnbegreper er evner og muligheter slik de spiller seg ut i relasjoner og interaksjoner med omgivelsene. Både evner og muligheter i omgivelsene er ressurser. Evner utvikles i interaksjon med de muligheter til læring som finnes i omgivelsene. Om omgivelsene står det at det finnes en rekke «miljøfaktorer som ved sin tilstedeværelse eller fravær kan bedre en persons funksjon og redusere funksjonshemming. De omfatter aspekter som et fysisk miljø med tilgjengelighet, forekomsten av relevante tekniske hjelpemidler og positive holdninger i samfunnet når det gjelder funksjonshemming […]» (14, s. 196).

Personlige ressurser, som å sette seg mål, bestemme selv, være motivert innenfra og å bli mer kjent med egne styrker, kom mer til syne innen rehabilitering, psykologisk forskning og medisinsk fagutvikling fra 1980-årene. Studier av funksjonsevne og funksjonshemming førte til at ressurser i relasjonene mellom individ og omgivelser, som evner og muligheter, ble klarlagt. Mennesket ble sett på som handlende, som aktør i relasjon til omgivelsene.

Selvbestemmelse og sosial støtte i arbeidslivet

Hvordan spiller helseressurser seg ut i nåtidens arbeidsliv? Arbeidshelsepsykologien har utviklet forklaringsmodeller for å forstå sammenhenger mellom arbeid og helse (20). Arbeidslivsforskerne Robert Karaseks (1934–2015) og Töres Theorells (f. 1942) «krav-kontroll-støtte» modell har vært mye brukt i forskning gjennom flere tiår (20, 21). I 2024 karakteriserte Statens arbeidsmiljøinstitutt denne modellen fortsatt som «en sentral teori som har hatt betydning for forståelsen av forholdet mellom arbeidsmiljø og ansattes helse og trivsel» (22, s. 75).

Ifølge denne modellen vil et «godt organisert arbeidsmiljø der ansatte møter utfordrende, men håndterbare krav i kombinasjon med høy grad av kontroll, fremme både personlig og profesjonell vekst» (22, s. 75). På den annen side «advarer modellen om at en ubalanse – spesielt høye krav kombinert med lav kontroll – kan føre til økt risiko for stressrelaterte mentale og fysiske helseplager og sykdom» (22, s. 75). Også forskning om norsk arbeidsliv har identifisert jobbkontroll, altså graden av selvbestemmelse i arbeidet, som «en nøkkelfaktor for å fremme helse og motivasjon». Forskningen viser at «høy grad av jobbkontroll er assosiert med lavere risiko for både fysiske og psykiske helseplager» (22, s. 75). Krav-kontroll-støtte-modellen identifiserer to vesentlige faktorer for å fremme helse: selvbestemmelse og sosial støtte i arbeidet.